2013年2月5日 星期二

住院好貴怎麼辦?


只有又經濟符合你的需求及好的保險才能保障您!
住院醫療險可說是人一生中最容易用到,最基本且險種最多、最為複雜的健康險,自無上限給付的終身健康險在2007年8月底正式走入歷史後,9月開始,有上限給付終身健康險,陸續有新的險種上市,終身健康險,也步入一個新的里程碑。而在投保住院醫療險前,也有九大重點,必須加以注意!



第一、 保了「癌症險」,為何還需要保「住院醫療險」?

住院醫療險的適用範圍較大,只要是因病住院,都可獲得給付,給付範圍較癌症險寬鬆許多。

若仔細比較以往的無上限給付癌症險,以及新上市的有上限給付癌症險,您也會發現現行有上限給付癌症險,保障已遠不如以往的癌症險完備,而且每一單位的保費相當的高昂,此時,也可使用住院醫療險的保險金,來貼補因病而損失的收入,降低生病產生的風險。

此外,目前許多新式的口服式化療,或者是國人常會使用到的心臟支架、新式人工水晶體、自費的人工關節,都是不屬於現行癌症險會給予給付的範圍,若能透過住院醫療險的雜支項目,分擔部份開銷,也可減少經濟上的開支,而有雜支項目的住院醫療險,多屬實支實付型。

第二、住院醫療險,那些醫療項目最重要?

「當因病住院時,最大的開銷會是在住院的病房差價、住院手術費、門診住院手術費、住院雜支、看護費,都是購買住院醫療險,不可忽略的重點,此外,也必須仔細比較各保險公司給付條款上的差異,因為,即使是同樣的手術項目,在給付上會有極大的差距,不可不慎。」

「保險範圍的條款,必須特別留意每張保單的『定義』條款,『定義』條款,通常是放在保單條款的第二條或第三條,其中,又以『疾病』定義、『等待期間』的定義,最需詳加比較,因『定義』不同會直接影響到給付的範圍及條件。」

此外,保險給付總額限制、住院日數限制、手術次數限制,也都會影響到給付的金額多寡。

第三,該買「日額型」或「實支實付」?

日額型,指的是依住院天數來支付住院保險金,申請住院保險金時,不需收據,例如日額1000元,住院五天,共可申報5000元的住院保險金。「日額型可用於病房差價或薪水、看護費用的補貼,看保單時,除了每日給付金額的數字外,也需特別注意住院日數的上限。」 。

實支實付型,指的是依住院實際產生的住院費用,需要收據才能申報,例如:如果保戶是住健保病房,沒有病房差價,即使有實支實付的保險,在住院保險金上,也是一毛錢也拿不到的。

但實支實付型的保單有一個很大的優點,就是有住院雜支,若住院時有用到一些自費的材料,如:心臟支架、人工關節,都可得到部分的補貼,因此,建議在買住院醫療險時,建議同時購買「日額型」、「實支實付」,可得到較完整的保障,而不要只買「日額型」或只買「實支實付」。

第四,什麼是「平準費率」、「自然費率」?

「平準費率」指的是保戶每年所繳的保費金額是終身固定不變的,愈年輕保愈划算,通常是用於終身型的健康險 。

「自然費率」指的是保戶每年所繳的保費金額,是隨著年齡的增長逐漸提高的,通常是用於一年一保的定期型健康險。


第五,該買「定期險」或「終身險」?

定期醫療險,是一年一保的醫療險,一般續保至70歲或75歲,定期醫療險的好處是,保費較便宜,很適合年輕人投保,但缺點是定期險是「自然費率」,每五年就會調高保費,保費會隨著年紀增長而加重,等到70歲或75歲時,可能是最需要醫療的年紀時,保險公司卻不再承保。

終身醫療險的保單,會明確約定一個最高的終身給付上限,依有無壽險功能,又可分為「帳戶型」,以及「限額型」或「倍數型」。

第六,終身醫療險,該買「帳戶型」或「限額型」?該買多少給付上限?

「帳戶型」指的是若給付上限是250萬,當給付的保險金超過250萬,便不再給付保險金,若最高給付上限沒有完全用完,例如只用了200萬,保戶身故時,保險公司會把帳戶內剩餘的錢(250萬-200萬=50萬),給付給受益人,具壽險的保障功能,但保費也貴很多。

「限額型」或「倍數型」,指的是若保戶投保日額1,000元的住院醫療險,最高給付上限是1200倍,那麼給付上限就是1200×1000=120萬元,在此限額內,若給付的保險金超過120萬,便不再給付保險金,若最高給付上限沒有完全用完,例如只用了100萬,保戶身故時,保險公司也不會退回任何一毛錢,因此不具壽險的保障,但在保費上,約可較「帳戶型」便宜一半左右,因此,若已有足夠的壽險,就可考慮選擇「限額型」。

一般來說,財力有限的年輕人,建議至少要買一個「定期型」,年紀較大、有足夠壽險,可買「限額型」,經濟充裕、無預算限制,就可買「帳戶型」,另外要特別注意的是不管是那一種性質的住院健康險,一旦停繳,契約就會失效,而不管是「帳戶型」、「限額型」的商品,停效、復效,都不能超過二年。

此外,在選擇終身型的住院醫療險時,給付上限的金額,也是很重要的考量,根據衛生署2004年國人終年醫療費用的統計男性約216萬,女性約234萬左右,而隨著壽命的延長,醫療費用也只會成長,不會再降低,因此,建議在規劃終身型的住院醫療險的給付上限時,可規劃200~250萬左右的額度。

第七,即有病史,應該告知嗎?

保險理賠中,最大的爭議,就是即有病史,到底要不要誠實告知?賴慧珠建議,「不管保險業務人員怎麼掛保証,即有病史,還是應該誠實告知,以免,日後有爭議時,會損壞自身的保險權益。」

舉例來說,若保戶在七年前,曾罹患子宮頸原位癌且作過醫療上的相關處置,儘管已超過保險公司的五年或二年告知期限,但由於子宮頸癌仍需持續追蹤,保險公司還是會查得到相關的病歷,若未來有爭議時,保戶很難自圓其說,還不如一開始就附上完整的追蹤報告,還比較能夠保護保戶的相關權益。

第八,沒有健保身分,住院醫療險會理賠嗎?

當保戶沒有參加全民健康保險,但又有投保住院保險時,由於自費就醫會付出比較高額的醫療費用,曾引發很多健康險的理賠糾紛,不過目前依金管會的規定,保險公司至少需理賠65%,也有保險公司會理賠到70%左右的金額,需視保單條例而定。

第九,理賠、條款、核保,夠專業、合理嗎?

健康險最重要的就是生病要能理賠得到,這會牽涉到保單的條款,以及理賠的核保寬鬆與否,除了詳細看清楚保單的條款外,也可查詢各大保險公司的理賠率及理賠糾紛的比率,作為基本的參考。

住院醫療險賠不賠?

「住院醫療險」不見得會賠哦!

大多數人都有投保「住院醫療險」,但買了住院醫療險後,是不是「住院」都可獲得理賠,金管會保險局說,那可未必,必須要看住院的醫療院所,是否符合住院醫療險契約對「醫院」的定義。

依據住院醫療險所定義的「醫院」,是指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院,但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構。

保險局所處理的保險糾紛中,就有保戶去「診所」住院,結果保險公司拒賠的情況。大多數的診所都沒有住院設施,但有少數診所,有簡要的住院設備。然而因為「診所」不一定符合住院醫療險中所稱的「醫院」,保戶去診所住院,恐怕無法獲得理賠。

還有一些醫療院所,也不符合保險契約對「醫院」的定義,例如像國術館、接骨所、療養院等。

「復健醫院」算不算「醫院」也有很大的爭議空間,保險局最近一次修訂的住院醫療險示範條款,放寬由保險公司自行決定是否將「復健醫院」納入住院醫療險保障。但目前大多數醫療險保單,仍然將「復健醫院」列為除外責任,民眾在復健醫院住院,將無法獲得理賠。

台灣已有完整的全民健康保險制度,對國人的醫療提供基本照護。但台灣保險市場有一個特殊現象,就是另外購買商業醫療險的情況相當多,很多人都覺得全民健保還是不夠,仍自行購買住院醫療險。

酒駕保險賠不賠你?

你敢酒駕嗎?


喝酒是很多人放鬆的方式,但喝酒過量就不好了。包括傷害險、強制汽機車責任險,都特別針對喝酒另外訂定理賠責任,例如傷害險的方面,如果是因為保戶喝酒開車因而發生車禍身故或殘廢,保險公司可以拒絕理賠

酒駕傷人又害己


酒駕的定義是依據道路交通安全法規,如果民眾吐氣或血液所含酒精超過每公升0.25毫克,或血液中酒精濃度超過0.05%,保險公司可拒絕理賠。

另外,如果保戶喝酒,造成酒精中毒而身故,傷害險保單也不理賠。有極少數的個案,在法院判決認定酒精中毒是意外,要求保險公司理賠。保險局說,這種判決畢竟非常少,大多數的判決還是認定喝酒引起的事故,傷害險可以不必賠。

除了傷害險,強制汽機車責任險對於喝酒也有另外規定。依據強制汽車責任保險法第29條,車主飲用酒類駕駛汽車,其吐氣或血液所含酒精濃度超過交通管理法規規定標準者,萬一駕車撞倒人,造成對方身故或殘廢,保險公司即使理賠給對方後,也要向車主求償。

有些車禍的肇事責任很難判定,車主酒駕不一定是車禍主因。舉例來說,前方的車主酒駕,汽車搖搖晃晃,後方車主違規超速,造成追撞車禍;主要肇事責任應該在後方。警方在判定肇事責任時,超速違規可能占了七成,酒駕可能占三成。


保險局規定,如果車禍肇事責任,有五成以上歸咎於酒醉駕車,強制車險即使理賠,也要向車主追償;如果在五成以下,強制車險還是要全額理賠。

強制險是做什麼的?

強制險對我們的保障是什麼?


(強制險是交叉理賠,不分肇責,兩年內皆可多次,向對方產險公司申請)
            (上圖可點選放大)
受害人因汽車交通事故致身體傷害,強制汽車責任保險(以下簡稱本保險)之保險人依本法規定為傷害醫療費用給付時,以其必須且合理之實際支出之相關醫療費用為限。
但每一受害人每一事故之傷害醫療費用給付總額,以新臺幣二十萬元為限。
前項所稱之相關醫療費用,指下列各款費用:
一、健保醫療費:
指全民健保之自付額、病房費差額1500/、掛號費,現已付出。
實務上以實支實付收據為準,收據正本或副本(蓋院章,與正本相符章)即可。
如果本身有其他保險,亦可申請理賠,至櫃檯多影印幾份[副本],不無小補,務必讓保險發揮作用。
二、急救費用:
指救助搜索費、救護車費。
三、合理交通費:
指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費用,大多以計程車收據為準。
已至合格醫療院所為限。
至國術館之交通費不給付,總金額兩萬為限
四、看護費用:
包括特別護理費、看護工費、近親或他人看護之合理費用。
但以傷勢需人看護為主並經[醫師證明]確有必要者為限。
每日以1200元為上限,最高以30日為限。
五、其他:
義肢、齒器材(五萬為限)、義眼(每顆一萬為限)
住院膳食費(每日以180為限)
六、醫療器材(兩萬為限)
其他非全民健保所規定給付範圍之醫療器材(含輔助器材費用)及非具積極治療性之裝具:以新台幣二萬元為限。
1-6項醫療總額最高二十萬,殘廢或死亡另計。
殘廢:本保險所稱殘廢,指受害人因汽車交通事故致身體傷害,經治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果,並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態;或經治療一定期間以上尚未痊癒,並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。
前項所定一定期間以一年為原則,但殘廢給付標準表另有規定者,從其規定。
依據勞保殘廢給付標準表1-15級,200-5
死亡:二百萬
 
((詳細內容如下))
 
一、急救費用:指救助搜索費、救護車及隨車醫護人員費用。

二、診療費用:
(一)受害人以全民健康保險之被保險人診療者,包括下列:
1.全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人依法應自行負擔之費用。
2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目,以病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳
    食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費用,及其他經醫師認為
    治療上必要之醫療材料(含輔助器材費用)及非具積極治療性之裝具所需費用為限。

(二)受害人非以全民健康保險之被保險人診療者,其診療費用不得高於行政院衛生署所訂全民
   健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法規定急診、門診治療日或出院日前一季之平均費
   用標準。但請求權人就其全部診療費用,提供該全民健康保險給付項目及費用之證明文件
   時,得按受害人以全民健康保險之被保險人診療者之規定核付。
 
三、接送費用:指受害人於合格醫療院所,因往返門診、轉診或出院之合理交通費用。
 
四、看護費用:指受害人於住院期間因傷情嚴重所需之特別護理費及看護費等。
       但居家看護以經合格醫師證明確有必要者為限。

前項第二款所規定診療費用,其限額如下:
一、自行負擔之病房費差額:指受害人於合格醫療院所接受住院治療期間支付之病房費用,
             每日以新臺幣(一千五百元)為限
二、膳食費:指前款在醫療院所住院期間之膳食費用,每日以新臺幣(一百八十元)為限。
三、自行負擔之義肢器材及裝置費:每一上肢或下肢以新臺幣(五萬元)為限。
四、義齒器材及裝置費:每缺損一齒以新臺幣(一萬元)為限。但缺損五齒以上者,
           合計以新臺幣五萬元為限。
五、義眼器材及裝置費:每顆以新臺幣(一萬元)為限。
六、其他非全民健康保險法所規定給付範圍之醫療材料(含輔助器材費用)及非具積極治療性之
  裝具:以新臺幣(二萬元)為限。
第二項第三款所規定往返門診之合理交通費用,以新臺幣(二萬元)為限
第二項第四款所規定之看護費用,每日以新臺幣(一千二百元)為限,但不得逾三十日

受害人接受全民健康保險提供之給付,由全民健康保險之保險人依全民健康保險法第八十二條規定,向本保險之保險人代位請求。但其代位金額以新臺幣二十萬元扣除本保險保險人給付請求權人金額後之餘額為限。
特別補償基金依本法規定為傷害醫療費用給付之補償時,不包括全民健康保險之給付金額。
殘廢(失能)本保險所稱殘廢,指受害人因汽車交通事故致身體傷害,經治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果,並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態;或經治療一定期間以上尚未痊癒,並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態。
前項所定一定期間以一年為原則,但殘廢給付標準表另有規定者,從其規定。
死亡:二百萬


「強制汽車責任保險給付標準」
第3條
受害人因汽車交通事故致身體殘廢,其殘廢程度分為十五等級二百項,
並依附表強制汽車責任保險殘廢給付標準表之規定。
   前項各等級殘廢程度之給付標準如下:
  
第一等級:新台幣二百萬元。
第二等級:新台幣一百六十七萬元。
第三等級:新台幣一百四十萬元。
第四等級:新台幣一百二十三萬元。
第五等級:新台幣一百零七萬元。
第六等級:新台幣九十萬元。
第七等級:新台幣七十三萬元。
第八等級:新台幣六十萬元。
第九等級:新台幣四十七萬元。
第十等級:新台幣三十七萬元。
第十一等級:新台幣二十七萬元。
第十二等級:新台幣十七萬元。
第十三等級:新台幣十萬元。
第十四等級:新台幣七萬元。
第十五等級:新台幣五萬元。

第6條
  受害人因汽車交通事故致死亡者,其死亡給付為每一人新臺幣二佰萬元。
第7條
  本保險每次因汽車交通事故致每一人死亡給付、殘廢給付及傷害醫療費用給付之金額,
  合計最高以新臺幣二百二十萬元為限

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